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【メールアドレス】 入力例:abc@defg.com
【お名前】 入力例:日本 太郎 
【フリガナ】 入力例:ニホン タロウ
【ご住所(1)県名】 (1) 香川県以外の方はお電話下さい。
  
【ご住所(2)市・町】 (2) 市・町(選択して下さい)
  
※上記に該当しない住所につきましては三木石油☎ 0877-28-7537(電話受付9:00〜18:00 定休日日曜日)まで電話にてご連絡をお願い致します。
【ご住所(3)町、丁目、番地等】 (3) 町、丁目、番地等(入力下さい)
  
【ご住所(4)建物名、部屋番号等】 (4) 建物名、部屋番号等
  
【お電話番号】入力例:0748-12-1234、090-1234-5678等(※日中連絡がとれる電話番号を入力下さい)
【灯油配達実績】 ※過去一度でも弊社(三木石油)からの灯油配達実績が
【口座振替契約の有無】 ※現在弊社(三木石油)との郵便局か銀行の口座振替契約が
【その他】 入力例:「5年ほど前に一度だけ配達してもらったことがあります。コンビニの裏手の犬小屋が目印です。」など

初回注文受付
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【配達希望日】  ※一週間先まで指定可能。土曜祝日配達OK。
【午前/午後指定】

※午前:9:00〜12:00、午後:13:00〜17:00(それ以外は相談下さい)
【ポリ缶】 (←入力時にチェック必要)
※ポリ缶のみの配達は、2缶(36リットル)以上でお願い致します。
数量指定
【ホームタンク】 (←入力時にチェック必要)
※満タンか又は40リットル以上(又は文字列で1万円分等)でお願い致します。

リットル (40ℓ以上)
(例:「例:1万円分入れて下さい等」)
【その他】 入力例:「容器は物置の中に入っていますので宜しくお願い致します。」
「ポリ缶の容器が無いので、灯油配達と同時にポリ缶容器を2缶注文します。」など

   以下の「ご利用約款」に同意の上お申込みください

       



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